La malattia da virus Ebola (Evd), in passato nota come febbre emorragica da virus Ebola, è una malattia grave e spesso fatale per l’uomo.
Come riportato dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), virus ad Rna del genere Ebola fanno parte della famiglia dei Filoviridae (filovirus). A questa famiglia appartengono anche il genere Marburgvirus e il genere Cuevavirus.
Sono stati identificati cinque diverse specie di virus ebola:
Bundibugyo ebolavirus (Bdbv)
Zaire ebolavirus (Ebov)
Reston ebolavirus (Restv)
Sudan ebolavirus (Sudv), e
Taї Forest ebolavirus (Tafv).
Solo Bdbv, Ebov e Sudv sono stati associati a grandi epidemie da Evd in Africa.
Per maggiori informazioni leggi la pagina EpiCentro dedicata agli aspetti epidemiologici di Evd (in Italia, nel mondo), la cronologia delle epidemie da Evd dal 1976 al 2012 e le mappe prodotte dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms). Leggi anche le pagine dedicate ad Evd dell’Oms e dell’Ecdc.
Trasmissione
L’introduzione del virus Ebola in comunità umane avviene attraverso il contatto con sangue, secrezioni, organi o altri fluidi corporei di animali infetti. In Africa è stata documentata l’infezione a seguito di contatto con scimpanzé, gorilla, pipistrelli della frutta (Pteropodidae), scimmie, antilopi e porcospini trovati malati o morti nella foresta pluviale (Fonte Oms).
La trasmissione avviene per contatto interumano diretto con organi, sangue e altri fluidi biologici (es saliva, urina, vomito) di soggetti infetti (vivi o morti) e indiretto con ambienti contaminati da tali fluidi. La trasmissione per via sessuale può verificarsi fino a 7 settimane dopo la guarigione a causa della prolungata permanenza del virus nello sperma.
Il contagio è più frequente tra familiari e conviventi, per l’elevata probabilità di contatti. In Africa, dove si sono verificate le epidemie più gravi, le cerimonie di sepoltura e il diretto contatto con il cadavere dei defunti hanno probabilmente avuto un ruolo non trascurabile nella diffusione della malattia.
È documentata la trasmissione nosocomiale per contatto diretto tra personale sanitario e pazienti affetti da Evd.
Infezioni asintomatiche sono state documentate in uomini adulti in buona salute a contatto con scimmie o maiali infetti da Restv, suggerendo che Restv potrebbe essere meno patogeno per l’uomo rispetto ad altre specie di ebolavirus. Non è noto tuttavia se ciò sia applicabile a tutti i gruppi di popolazione (inclusi immunodepressi, persone affette da patologie croniche, bambini, donne in gravidanza).
Sintomi della malattia e decorso clinico
L’infezione ha un decorso acuto e non è descritto lo stato di portatore. I soggetti affetti da Evd sono contagiosi fino a quando il virus è presente nel sangue e nelle secrezioni biologiche. E’ documentata la persistenza di ebolavirus nel liquido spermatico fino a 61 giorni dopo l’esordio clinico di Evd (Fonte Oms).
L’incubazione può andare da 2 a 21 giorni, a cui fa seguito generalmente un esordio acuto caratterizzato da febbre, astenia, mialgie, artralgie e cefalea. Con il progredire della patologia possono comparire astenia profonda, anoressia, diarrea (acquosa talvolta con presenza di muco e sangue), nausea e vomito. Questa prima fase prodromica può durare fino a 10 giorni.
La malattia evolve con la comparsa di segni e sintomi ascrivibili a danni in diversi organi e apparati. Oltre a segni di prostrazione, possono essere presenti segni e sintomi di alterazioni nella funzione epatica e renale, respiratoria, gastrointestinale, del sistema nervoso centrale (cefalea, confusione), vascolare (iniezione congiuntivale/faringea), cutaneo (esantema maculo papuloso).
I fenomeni emorragici, sia cutanei che viscerali, compaiono in oltre la metà dei pazienti affetti da Evd, in genere dopo una settimana dall’esordio. Si può trattare di sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale (ematemesi e melena), petecchie, epistassi, ematuria, emorragie sottocongiuntivali e gengivali, meno-metrorragie. Alcuni pazienti presentano emorragie estese e coagulazione intravasale disseminata (Cid). Nella fase terminale della Evd il quadro clinico è caratterizzato da tachipnea, anuria, shock ipovolemico, sindrome da insufficienza multi-organo.
La letalità, a seconda della specie di ebolavirus, varia dal 25% al 90%.
Per maggiori informazioni consulta le pagine dedicate ad Evd dell’Oms e dell’Ecdc, e le domande e risposte e la scheda informativa sul virus Ebola prodotti dal ministero della Salute italiano.
Leggi anche la definizione di caso di Evd e l’algoritmo di valutazione e gestione di pazienti con Evd prodotti da Ecdc.
Diagnosi
La diagnosi clinica è difficile nei primissimi giorni, a causa dell’aspecificità dei sintomi iniziali. Può essere facilitata dal contesto in cui si verifica il caso (area geografica di insorgenza o di contagio) e dal carattere epidemico della malattia. Anche in caso di semplice sospetto, è opportuno l’isolamento del paziente e la notifica alle autorità sanitarie.
Gli esami di laboratorio per la conferma diagnostica di un’infezione da virus Ebola sono finalizzati alla identificazione del genoma virale, di antigeni virali o di anticorpi contro il virus. Esistono pochi test commerciali disponibili per la diagnosi.
Nella fase prodromica della malattia la conferma di un caso di Evd si può ottenere con l’identificazione degli antigeni virali con metodi immunoenzimatici (Elisa), del genoma virale attraverso la polymerase chain reaction (Pcr) o con l’isolamento del virus attraverso l’inoculazione di campioni di sangue o secrezioni biologiche in colture cellulari. In una fase più avanzata, è possibile effettuare una indagine sierologica per la ricerca degli anticorpi IgM o IgG.
Talvolta può essere necessaria la diagnosi post mortem che prevede l’identificazione degli antigeni virali su biopsia cutanea con tecniche di immunoistochimica.
La diagnosi differenziale si pone sia con altre febbri emorragiche, come la febbre di Lassa e la febbre di Marburg, sia con altre patologie infettive tra cui malaria, febbre tifoide, peste, borelliosi, melioidosi, tripanosmiasi africana, sepsi meningococcica e alcune infezioni trasmesse da artropodi.
La manipolazione di campioni biologici da pazienti infetti deve essere gestita in condizioni di biocontenimento, in laboratori con livello di biosicurezza (Bls) 3 o 4. Tentativi di replicazione virale possono essere effettuati solo in laboratori Bls 4.
Per maggiori informazioni consulta l’algoritmo per la diagnosi di laboratorio di virus Ebola prodotto da Ecdc, il manuale Oms “Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever A pocket guide for the front-line health worker” (pdf 1,4 Mb), la circolare del ministero della Salute del 13 marzo 1998 n. 400.3/26/1189 “Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica” e le linee guida del 16 ottobre 2006 “Febbri Emorragiche Virali (Fev) - Raccomandazioni e indicazioni per il trasporto”.
Trattamento
Al momento non vi sono medicinali autorizzati all’uso umano per trattare o prevenire Evd. Negli ultimi dieci anni ricerche condotte in laboratorio e su modelli animali hanno dato risultati promettenti. Tuttavia le molecole studiate non sono state ancora valutate per la sicurezza e l'efficacia nel trattamento o nella prevenzione di Evd nell’uomo. Adesso la FDA ha autorizzato la sperimentazione sull'uomo di un vaccino
realizzato da ricercatori italiani, che durante la sperimentazione sulle scimmie ha avuto il 100% di risultati positivi.
Il 4 e 5 settembre 2014 si è svolta una ampia consultazione dell’Oms volta ad accelerare la valutazione di potenziali terapie e vaccini contro il virus Ebola. Gli esperti hanno concluso che l’uso di terapie con sangue intero e con sieri da soggetti convalescenti debba essere considerato prioritario. Studi di sicurezza verranno iniziati dal mese di settembre 2014 negli Stati Uniti, in Europa e in Africa su due vaccini candidati. Per maggiori informazioni consulta il comunicato stampa dell’Oms “Statement on the Who Consultation on potential Ebola therapies and vaccines” del 5 settembre 2014 e la nota “Istituzioni Regolatorie: una collaborazione internazionale per fronteggiare l’Ebola” del 5 settembre 2014 dell’Agenzia italiana del farmaco.
Prevenzione
Non è possibile intervenire sul serbatoio naturale della malattia che non è stato identificato con certezza. La prevenzione si affida, quindi, al rispetto delle misure igienico sanitarie, alla capacità di una diagnosi clinica e di laboratorio precoci e all’isolamento dei pazienti.
Per il personale sanitario è fondamentale evitare il contatto con il sangue e le secrezioni corporee dei soggetti affetti da Evd attraverso la corretta applicazione delle misure di controllo delle infezioni e di l’uso di misure di barriera/ Dispositivi di Protezione Individuale (Dpi).
Come riportato dal Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ecdc), i filovirus possono sopravvivere in liquidi o in materiale secco per diversi giorni. Sono inattivati da irradiazione gamma, riscaldamento a 60°C per 60 minuti o bollitura per 5 minuti. Sono sensibili all’ipoclorito di sodio ed altri disinfettanti. Al contrario, il congelamento e la refrigerazione non sono in grado di inattivare i filovirus.
Il ministero della Salute ha emanato nel 1995 le linee guida (pdf 28 kb) per la prevenzione e il controllo delle febbri emorragiche (Ebola, Marburg e Lassa). Nel 1998, è stata pubblicata un’altra circolare (pdf 142 kb) sui provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti colpiti da alcune malattie infettive (tra cui Evd) e dei loro conviventi o contatti per evitare la diffusione della malattia. Nella seconda metà del 2006, il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm) ha definito nuove linee operative e procedure (pdf 200 kb) per la gestione e il trasporto a bordo di aeromobili di eventuali contatti, casi sospetti o confermati, di febbri emorragiche virali nel caso in cui si rendesse necessario il loro rimpatrio.
Per maggiori informazioni consulta la circolare del ministero della Salute del 13 marzo 1998 n. 400.3/26/1189 “Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica”, le linee guida del 16 ottobre 2006 “Febbri Emorragiche Virali (Fev) - Raccomandazioni e indicazioni per il trasporto” pubblicate dal Ccm e imateriali informativi rivolti a viaggiatori internazionali prodotti dal ministero della Salute.
Leggi anche “Infection prevention and control guidance for care of patients in health-care settings, with focus on Ebola” (pdf 568 Kb) prodotto dall’Oms nel 2014 e le “Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients with Known or Suspected Ebola Hemorrhagic Fever in U.S. Hospitals” emanate dal Centro per la prevenzione ed il controllo delle malattie degli Stati Uniti (Cdc).
Sorveglianza epidemiologica
Nel sistema di sorveglianza delle malattie infettive, la malattia da virus Ebola (Evd) è soggetta a notifica obbligatoria nell’ambito delle patologie di classe I: ossia, le malattie per le quali si richiede segnalazione immediata perché soggette al regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse. I tempi di segnalazione del semplice sospetto di malattia dal medico alla Azienda sanitaria locale sono di 12 ore, compilando una scheda (pdf 100 kb) predisposta dal ministero della Salute.
In risposta all’epidemia di Evd che ha interessato diversi paesi in Africa occidentale nel 2014, il Ministero della salute ha emanato nuove circolari per rafforzare la sorveglianza ai punti di ingresso internazionali, la segnalazione e la gestione di eventuali casi sospetti di Evd. Sono state inoltre emanate raccomandazioni per viaggiatori internazionali.
Per maggiori informazioni consultare la circolare del ministero della Salute “Malattia da virus Ebola in Africa Occidentale: Misure di sorveglianza ai punti di ingresso internazionali in Italia” del 4 aprile 2014 e suo aggiornamento dell’8 aprile 2014; la circolare del ministero della Salute “Malattia da virus Ebola, Africa Occidentale – Aggiornamento 8 agosto 2014 – misure di profilassi internazionale - raccomandazioni per viaggiatori”; la circolare del ministero della Salute “Malattia da virus Ebola in Africa Occidentale: Aggiornamento - Misure di sorveglianza” del 1 agosto 2014, la circolare del ministero della Salute “Segnalazione e gestione di eventuali casi sospetti di Malattia da Virus Ebola (Mve)” del 13 agosto 2014.
ENGLISH VERSION
EBOLA VIRUS
The Ebola virus causes an acute, serious illness which is often fatal if untreated. Ebola virus disease (EVD) first appeared in 1976 in 2 simultaneous outbreaks, one in Nzara, Sudan, and the other in Yambuku, Democratic Republic of Congo. The latter occurred in a village near the Ebola River, from which the disease takes its name.
The current outbreak in west Africa, (first cases notified in March 2014), is the largest and most complex Ebola outbreak since the Ebola virus was first discovered in 1976. There have been more cases and deaths in this outbreak than all others combined. It has also spread between countries starting in Guinea then spreading across land borders to Sierra Leone and Liberia, by air (1 traveller only) to Nigeria, and by land (1 traveller) to Senegal.
The most severely affected countries, Guinea, Sierra Leone and Liberia have very weak health systems, lacking human and infrastructural resources, having only recently emerged from long periods of conflict and instability. On August 8, the WHO Director-General declared this outbreak a Public Health Emergency of International Concern.
A separate, unrelated Ebola outbreak began in Boende, Equateur, an isolated part of the Democratic Republic of Congo.
The virus family Filoviridae includes 3 genera: Cuevavirus, Marburgvirus, and Ebolavirus. There are 5 species that have been identified: Zaire, Bundibugyo, Sudan, Reston and Taï Forest. The first 3, Bundibugyo ebolavirus, Zaire ebolavirus, and Sudan ebolavirus have been associated with large outbreaks in Africa. The virus causing the 2014 west African outbreak belongs to the Zaire species.
Transmission
It is thought that fruit bats of the Pteropodidae family are natural Ebola virus hosts. Ebola is introduced into the human population through close contact with the blood, secretions, organs or other bodily fluids of infected animals such as chimpanzees, gorillas, fruit bats, monkeys, forest antelope and porcupines found ill or dead or in the rainforest.
Ebola then spreads through human-to-human transmission via direct contact (through broken skin or mucous membranes) with the blood, secretions, organs or other bodily fluids of infected people, and with surfaces and materials (e.g. bedding, clothing) contaminated with these fluids.
Health-care workers have frequently been infected while treating patients with suspected or confirmed EVD. This has occurred through close contact with patients when infection control precautions are not strictly practiced.
Burial ceremonies in which mourners have direct contact with the body of the deceased person can also play a role in the transmission of Ebola.
People remain infectious as long as their blood and body fluids, including semen and breast milk, contain the virus. Men who have recovered from the disease can still transmit the virus through their semen for up to 7 weeks after recovery from illness.
Symptoms of Ebola virus disease
The incubation period, that is, the time interval from infection with the virus to onset of symptoms is 2 to 21 days. Humans are not infectious until they develop symptoms. First symptoms are the sudden onset of fever fatigue, muscle pain, headache and sore throat. This is followed by vomiting, diarrhoea, rash, symptoms of impaired kidney and liver function, and in some cases, both internal and external bleeding (e.g. oozing from the gums, blood in the stools). Laboratory findings include low white blood cell and platelet counts and elevated liver enzymes.
Diagnosis
It can be difficult to distinguish EVD from other infectious diseases such as malaria, typhoid fever and meningitis. Confirmation that symptoms are caused by Ebola virus infection are made using the following investigations:
antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
antigen-capture detection tests
serum neutralization test
reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) assay
electron microscopy
virus isolation by cell culture.
Samples from patients are an extreme biohazard risk; laboratory testing on non-inactivated samples should be conducted under maximum biological containment conditions.
Treatment and vaccines
Supportive care-rehydration with oral or intravenous fluids- and treatment of specific symptoms, improves survival. There is as yet no proven treatment available for EVD. However, a range of potential treatments including blood products, immune therapies and drug therapies are currently being evaluated. No licensed vaccines are available yet, but 2 potential vaccines are undergoing human safety testing.
Now the FDA has approved human trials of a vaccine developed by Italian researchers, who during the trial on monkeys had 100% positive results.
Prevention and control
Good outbreak control relies on applying a package of interventions, namely case management, surveillance and contact tracing, a good laboratory service, safe burials and social mobilisation. Community engagement is key to successfully controlling outbreaks. Raising awareness of risk factors for Ebola infection and protective measures that individuals can take is an effective way to reduce human transmission. Risk reduction messaging should focus on several factors:
Reducing the risk of wildlife-to-human transmission from contact with infected fruit bats or monkeys/apes and the consumption of their raw meat. Animals should be handled with gloves and other appropriate protective clothing. Animal products (blood and meat) should be thoroughly cooked before consumption.
Reducing the risk of human-to-human transmission from direct or close contact with people with Ebola symptoms, particularly with their bodily fluids. Gloves and appropriate personal protective equipment should be worn when taking care of ill patients at home. Regular hand washing is required after visiting patients in hospital, as well as after taking care of patients at home.
Outbreak containment measures including prompt and safe burial of the dead, identifying people who may have been in contact with someone infected with Ebola, monitoring the health of contacts for 21 days, the importance of separating the healthy from the sick to prevent further spread, the importance of good hygiene and maintaining a clean environment.
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